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Evidencias basadas en la medicina

Sin Remedio

¿Qué es el efecto placebo? ¿Provoca verdaderos cambios fisiológicos? ¿Es bueno o malo? ¿Se debería permitir su uso en la práctica médica? ¿Es seguro o tiene efectos adversos?

“El efecto placebo es una de las cosas más fascinantes en toda la medicina. No es solo tomar una pastilla y que te sientas mejor y se vaya el dolor. Tiene que ver con nuestras creencias y expectativas. Tiene que ver con el significado cultural de un tratamiento.”

-Ben Goldacre

El otro día le hice creer a mi primito que le había sacado su nariz, por lo que lógicamente empezó a llorar hasta que “se la devolví”. De la misma manera, tal vez no tan cruel, funciona el efecto placebo. Este no es más que los efectos que causan nuestras expectativas de una terapia sobre nuestra mente y, a veces, realmente sobre nuestra respuesta fisiológica. No importa tu edad o cuán informado estés acerca de este efecto, todos se ven afectados por el placebo.

Un placebo es un falso tratamiento especialmente diseñado para no contener ningún elemento activo sin que el paciente lo sepa. Vienen en todas sus formas y colores: pastillas, inyecciones, aparatos apagados(como marcapasos) e incluso cirugías placebo. Su aparición e incluso “eficacia” (por así decirlo) vienen determinadas por varios factores como pueden ser:

  • La relación médico-paciente
  • La forma del médico de explicar el tratamiento: No es lo mismo decirle al paciente “Esto lo va a curar” que decirle “esto lo podría ayudar”.
  • Color de las pastillas: Las de color verde o azul están asociadas con efectos sedativos por lo que si la pastilla fuera de otro color no tendría tanto efecto ansiolítico como aquellas. Lo mismo sucede con las de color rojo y anaranjado que se relacionan con efectos más “excitantes”.
  • Presentación de la droga: Sí, al parecer el tamaño del paquete sí importa después de todo. No es lo mismo una pequeña cajita para 20 pastillas que una gran caja de cartón que solo traiga 10.
  • Expectativas y creencias del paciente

Sobre este último punto hay un estudio muy interesante. Se tomaron 6 grupos de personas. 3 de estos grupos recibieron Carisoprodol un relajante muscular y los otros 3 grupos una pastilla de azúcar. A su vez cada 2 grupos enfrentados (droga real vs pastilla de azúcar) se les dijo una de las siguientes cosas A:”Le vamos a dar un relajante muscular” B:”le vamos a dar un estimulante muscular” C:”le vamos a dar una pastilla de azúcar”. Después de esto se les midió subjetiva y objetivamente si en verdad estaban más “activos” muscular y fisicamente despues de ingerir la pastilla.  Lo que paso con estos tipos fue que a los que le dieron una pastilla de azúcar pero se le dijo que era un estimulante, fueron más activos en las pruebas que el grupo al que se le dijo que le iban a dar una pastilla de azúcar. Pero los chabones que les dieron el relajante muscular y les dijeron que estaban recibiendo un estimulante fueron MUCHÍSIMO más activos en las pruebas. Esto es por que sintieron que algo pasaba en su cuerpo (ya que era una droga activa) y eso hizo más fuerte la creencia de que iba a funcionar, es lo que se conoce como efecto placebo activo. Lo más interesante de este estudio fue el grupo que se le dio el relajante muscular y se le dijo que recibían un relajante muscular. Ellos tuvieron niveles de Carisoprodol en sangre más elevado que cualquiera de los otros 5 grupos. Algo en sus expectativas hizo que moléculas de la droga dure más tiempo en su circulación, loquísimo.

Ejemplos hay miles, las inyecciones de agua con sal son más efectivas para reducir el dolor que pastillas de azúcar. No porque haya algo activo en ninguna de ellas sino porque el ritual de la inyección se siente más dramático, entonces tendemos a creer que es una terapia más efectiva. Incluso marcapasos que mejoran los síntomas de una insuficiencia cardíaca luego de ser colocados pero antes de ser encendidos!

La industria farmacéutica conoce toda esta información y la usa a su favor. De esta manera decide el tamaño de las cajas, el tamaño de las píldoras, su color, forma, sabor, todo. Porque son una empresa que quiere que creamos que su versión de una droga es mejor que cualquier otra. Y lo creemos.

Nocebo: El gemelo malvado

El efecto nocebo es lo mismo que el placebo pero al revés. Son las reacciones negativas que se pueden tener de un tratamiento inocuo.

Al parecer nuestro cerebro nos engaña en ambos sentidos, por lo que si le damos una pastilla de mentira a alguien y le decimos que probablemente lo haga vomitar, vomite.

Investigando ando

Gran parte de la información que tenemos sobre los placebos no vienen de la investigación de ellos en sí, sino que son una herramienta ampliamente utilizada en la investigación terapéutica. Si queremos saber si un tratamiento nuevo va a funcionar o no, lo que se hace en general es compararlo contra un placebo. Por ejemplo supongamos que quiero saber si tomar una nueva droga como “BiciQuit!” para curar la bicicletitis sirve o no. Lo que hago es agarrar a 100 personas con bicicletitis. A 50 le doy BiciQuit! y a las otras 50 una pastilla de azúcar. Pero las hago muy muy parecidas, hasta con el mismo sabor y todo. Y luego les digo a los pacientes lo mismo: Esta droga se usa para curar la bicicletitis y es muy muy efectiva. Ya que estamos ni les digo a los médicos cual es la verdadera y cual la falsa para que no me influyan en los resultados(esto se conoce como estudios doble ciego). Lo que hago luego es ver si la proporción de pacientes que se curó con Biciquit! fue significativamente mayor que la que tomó la pastilla de azúcar y así saber si es efectiva o no.

De todas maneras este tampoco es un planteamiento muy correcto. Ni ética ni lógicamente. Generalmente ya tenemos tratamientos disponibles para casi todas las patologías descriptas. Si queremos saber si el tratamiento para la bicicletitis es efectivo y vale la pena desarrollarlo en realidad debemos compararlo con la mejor opción terapéutica disponible hasta el momento. De esta manera sabremos si comparado con un fármaco que ya mostró cierta eficacia, es significativamente eficiente. También se ahorraría gastos en comercializar una droga con indicaciones y eficacia similar o incluso inferior para ciertas condiciones, como sucede con los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Sobre esto, la última declaración de Helsinki revisada en el 2013 dice que los placebos solo podrán ser utilizados en investigación cuando no exista otro tratamiento efectivo comprobado o en específicas situaciones en que sea la única manera de determinar la seguridad y efectos adversos de un nuevo fármaco.

¿Es bueno o malo?

Lo interesante del efecto placebo y nocebo es que, como vimos con el relajante muscular, modulan la efectividad e incluso adherencia(reduciendo la cantidad de “olvidos” y el abandono de las terapias) de un paciente a tratamientos REALES. Por lo que es importante conocer sobre ellos.

Por otro lado, la información científica disponible nos dice que, efectivamente, mentirle a un paciente y hacerle creer que se le está dando un tratamiento real cuando no es así, puede de hecho mejorar sus síntomas, hacer que sientan menos dolor o incluso sanen más rápido. Y sin ningún verdadero riesgo físico ya que no se usa un ingrediente activo.

Peeeero, prescribir tratamientos placebos implica mentirle al paciente. Y no es lo que se espera en una relación médico-paciente.  No solo porque no es muy ético que digamos sino por el hecho de que si el paciente descubre esto, se perderá toda confianza no solo en su médico sino en la medicina en general. De hecho en los tiempos que vivimos sería muy difícil realizar este arcaico método de tratamiento paternalista en donde el médico le receta algo al paciente y el paciente confía y lo toma sin dudar. Hoy abunda la información en internet y la gente busca todo todo. Cualquier persona con acceso a Google se daría cuenta tarde o temprano de que está recibiendo un tratamiento falso y eso ocasionaría el deterioro de la relación con el médico, y con razón!

Un enfoque más apropiado de usar esta información que tenemos sobre el efecto placebo, propuesto por médicos como Ben Goldacre, sería combinar lo que sabemos de la investigación en el efecto placebo con los tratamientos que ya sabemos que funcionan para hacerlos más efectivos. De esta manera si brindamos al paciente un tratamiento bien decorado en un ambiente “positivo”, con una actitud optimista y en una relación de profunda confianza podemos realmente hacer más efectivos nuestros tratamientos.

Y para vos ¿Se debería permitir la prescripción de tratamientos placebos? ¿Te molestaría enterarte que estas bajo un tratamiento placebo?


Referencias:

Finniss, D. G.(2010). Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances. Lancet375(9715), 686–695. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61706-2

Kaptchuk T. J.(2006) Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments 

Bingel U. (2014) Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome. JAMA. 312(7):693–694. doi:10.1001/jama.2014.8342

De Craen, A. J.(1996). Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ : British Medical Journal313(7072), 1624–1626.

Video Dr. Ben Goldacre (Recomendado) https://www.youtube.com/watch?v=cwYjTfCoofE


 

Esteban Martínez

Estudiante de medicina. Procrastinador orgulloso. De noche le hago bullying a los pseudochantas. Entre El Calafate y Rosario.

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